科学网阴囊镜手术
手术设备及器械
硬性尿道膀胱镜(0°或30°)、镜鞘、闭孔器、操作件(单桥或双桥)、附件(活检钳等)、电切镜(适宜选择镜鞘细的,可连续或间断灌注)、电切环或气化电极、灌注液(5%葡萄糖或4-5%甘露醇,双极等离子使用生理盐水)、冲洗器、一体化手术镜(中南大学湘雅二院杨金瑞发明)、照明系统、成像系统、电外科系统(电切功率100W,电凝功率80W)、小切口器械包、外用高频电刀和缝线(止血1号丝线,缝合皮肤4-0可吸收线)。
适应症
阴囊内容物(睾丸附睾和精索)集鞘膜腔壁病变诊断,附睾炎性结节与肿瘤鉴别,阴囊内病变活检,男性不育检查,阴囊内病变治疗如肿块电切和鞘膜切除等。
禁忌症
全身出血性病变,体质差,阴囊皮肤炎症,阴囊内容物急性炎症,交通性鞘膜积液,腹股沟斜疝,鞘膜腔粘连致消失。但是机型附睾炎需要与睾丸扭转鉴别时,仍是手术适应症。
麻醉与体位
局麻或骶麻,治疗时适宜全麻或硬膜外麻醉。局麻操作时,术者左手食指与拇指固定精索,右手持注射器刺入皮肤,逐层麻醉,针尖刺入精索后注射麻药(0.25%利多卡因)行神经阻滞。退出后压迫针眼片刻止血等。切口区域性皮下神经阻滞麻醉,尽量少用药物,减少水肿。截石位最佳。灌注液收集。
切口建立与检查
阴囊皮肤前壁偏下作小切口,视病变调整位置。术者与助手一起左手固定睾丸,右手持器械。尖刀切开无血管区皮肤0.5-1cm,提起肉膜,组织剪剪开,用蚊式钳提起内层筋膜剪开,直到鞘膜腔。组织钳(艾丽斯钳)两侧全层夹住提起。置入阴囊镜,保持阴囊充盈。术后视情况放置引流膜,可用4-0可吸收线缝合切口,24-48小时去除引流膜。外用大棉垫(可以制作四角吊带棉垫)托起。
注意事项
固定睾丸,防止滑脱,切口迷失。辨别睾丸白膜。保持阴囊充盈。如果不顺利,改为开放手术治疗。
基本技术
辨识正常组织与异常组织。可以单手或双手持镜。灌注液保持60cm高度为佳。切割方法类似前列腺电切。术中出血可以让助手阴囊外压迫协助。术毕可以用稀释碘伏冲洗鞘膜腔。处理白膜时,可以放置双引流。阴囊外手辅助对操作很关键。
并发症
误入夹层阴囊水肿。睾丸白膜损伤,可在小切口用4-0可吸收线缝合;组织剪前端圆钝好用。附睾损伤,可用4-0可吸收线缝合修补。止血镜下操作为主。精索损伤,注意切除不宜太深。阴囊水肿,引流可改善。鞘膜腔与阴囊壁感染。睾丸萎缩也会出现。
手术护理
术前准备主要是手术区皮肤清洁,顺毛发方向剔除。常规术前用苯巴比妥、东莨菪碱或阿托品和抗生素。术后平卧6小时,膝下加垫松弛腹肌,保持敷料干燥,如湿即换。术后5-7天拆线,可吸收线不必拆。水肿予以50%硫酸镁或50%高渗盐水交替湿敷,垫高促消肿。出血不多不必处理或可粗针穿刺抽血或拆除缝线开放结扎。睾丸疼痛一个月内减少剧烈活动可改善。睾丸萎缩可经超声明确,即使局部理疗和热敷促进血运改善。
各类手术特点
炎症手术探查。器官扭转识别,明确后改为开放手术切除。附睾睾丸脓肿引流,配合阴囊外穿刺,可以用双氧水和生理盐水冲洗。陈旧性血肿清除。辅助睾丸活检。辅助睾丸及精索鞘膜切除。阴囊内小肿块镜下电切。阴囊壁肿块鞘膜内切除。附睾囊肿去顶和囊腺瘤切除。阴囊壁多房囊肿切除。附睾结核或炎症肿块鞘膜内电切。附睾头体尾病变鞘膜内电切。阴囊镜白膜下睾丸切除(重要)。
阴囊镜白膜下睾丸切除术步骤
截石位。阴囊前壁下小切口,制作阴囊镜入路。5°镜观察。退镜将睾丸挤至切口处,直视下切开睾丸白膜1cm,可见睾丸内容物溢出,4-5把组织钳将白膜连同阴囊壁一起夹住提起。直视下刮出睾丸实质,可用骨科刮勺,一定将睾丸组织去除干净。然后直视下电凝止血。放入阴囊镜(5°)再次镜下止血。鞘膜腔和白膜腔放置双引流膜。白膜可不缝合,其余4-0可吸收线缝合。
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